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ERRO MÉDICO E INTERAÇÕES NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS NO CTI DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
GILBERTO BARCELOS SOUZA, JÚLIO FERNANDO CASCARDI DE BARROS, ROBERTA MENEZES BRANDÃO DE SOUZA, MARIA EMÍLIA DE CASTRO KLING FLEMING, LUANA RAPOSO DE MELO SOARES, LUIZ SÉRGIO DO CARMO
Serviço de Farmácia. Hospital Universitário Antonio Pedro. Universidade Federal Fluminense. Niterói. RJ
Introdução: A equipe de enfermagem é a responsável pela administração dos medicamentos aos pacientes em todas as instituições de saúde, sendo importante que durante a terapêutica medicamentosa injetável, observe o paciente quanto a possíveis erros médicos, interações e incompatibilidades medicamentosas, com o objetivo de minimizar os possíveis danos aos pacientes, tendo em vista que em unidades de terapia intensiva, nas quais é grande a complexidade e a freqüência dos procedimentos, a ocorrência de erros é maior.
Objetivos: Identificar os medicamentos envolvidos nas interações medicamentosas descritas nas prescrições médicas.
Método: A partir da análise das prescrições médicas de pacientes com mais de 5 medicamentos injetáveis por paciente, exceto para as soluções parenterais de grande volume (SPGV), admitidos no CTI do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP), no período de fevereiro a abril de 2009, foram quantificadas as incompatibilidades na administração de medicamentos injetáveis.
Resultados e discussão: Analisamos 64 pacientes e 533 prescrições médicas, com uma média de 8 medicamentos IV por paciente. As seguintes interações medicamentosas foram encontradas: cefepima + vancomicina (0,19%), cefepima + fenitoína (0,38%), omeprazol + fenitoína (0,19%), imipenem + vancomicina (0,94%), tazobactama + vancomicina (0,38%), fenitoína + vancomicina (0,94%), cefepima + fenitoína (0,19%), vancomicina + anfotericina B (0,38%), vancomicina + dexametasona (0,19%). As incompatibilidades mais comuns foram identificadas com cefepima (33%) e vancomicina (66%) do total das interações descritas. No total encontramos 9 incompatibilidades de via, sendo que 3,76% das prescrições médicas do CTI, apresentaram incompatibilidades descritas na literatura médica.
Conclusão: A prevenção de erros deve basear-se na busca de causas reais. Erros devem ser aceitos como evidência de falha no sistema, e abordados como oportunidade de revisão do processo e aprimoramento da atenção farmacêutica ao paciente hospitalizado, tendo em vista, que a existência de interações e incompatibilidade de medicamentos injetáveis é um risco permanente em hospitais.
Trabalho aprovado:
III Fórum Internacional sobre Segurança do Paciente: Erros de Medicação
Data: 24 e 25 de setembro de 2010
Local: Ouro Preto, MG
Informações: ismp@ismp-brasil.org
