Joana Stela Gonçalves Ildefonso Ramos - Fundação Hospitalar de Minas Gerais - MG; Elaine de Andrade Azevedo - Fundação Hospitalar de Minas Gerais - MG; Tania Azevedo Anacleto - Fundação Hospitalar de Minas Gerais – MG
Introdução: o avanço das tecnologias diagnóstica e terapêutica trouxe melhorias na qualidade de vida da população, gerando impacto significativo na eficácia, na complexidade e nos custos da assistência à saúde no âmbito hospitalar e ambulatorial. A farmácia pode contribuir na segurança do paciente, por isso o processo de dispensação deve ser avaliado visando a detecção de falhas e a adoção de medidas para redução dos erros de medicação.
Objetivos: determinar a taxa de erros de dispensação, conhecer e analisar os tipos e causas de erros em uma farmácia hospitalar, com o objetivo de identificar oportunidades de melhorias no sistema de dispensação.
Método: estudo transversal prospectivo realizado no período de abril a maio de 2010, em um hospital público de Belo Horizonte. Realizou-se cálculo amostral para selecionar 317 prescrições de forma randomizada, incluindo clínica médica e cirúrgica, utilizando o epiinfo 6.04. Foram comparados os medicamentos separados para cada paciente com a prescrição médica, analisando as variáveis: tipo de prescrição (manuscrita, pré-digitada e mista), legibilidade, nome do paciente, tipo de plantão (completo e incompleto) e tipos de erros de dispensação. Sendo estes classificados como: erro de quantidade, concentração, horário, forma farmacêutica e medicamento. A análise estatística foi realizada no Stata® 10.0.
Resultados: foram dispensados 2.970 Medicamentos, com média de 9,2 por prescrição (desvio padrão 4,9). das 317 prescrições estudadas, 5,4% (n=17) apresentaram um ou mais erros de dispensação, totalizando 26 erros. Foram registrados todos os tipos de erros de dispensação; sendo a maior proporção representada pelo erro de quantidade (53,8%, n=14). As prescrições estavam 100% legíveis, e 68,8% eram pré-digitadas. O plantão completo teve menos erros que os outros tipos de plantão. Observou-se que a taxa de erros encontrada neste estudo foi baixa, quando comparada a estudos semelhantes realizados no Brasil. Considerando que 100% das prescrições estavam legíveis, constata-se que não houve associação entre a legibilidade das prescrições e a ocorrência de erros, levando a supor que os erros registrados podem estar relacionados a outros fatores: falta de atenção, sobrecarga de trabalho e as interrupções externas. A partir dos resultados, a farmácia realizou treinamento com os funcionários e implantou a conferência pelo farmacêutico, dos medicamentos dispensados no primeiro semestre de 2011, o que levou a reduzir a taxa de erros para 1,35%.
Conclusões: o uso da taxa de erros de dispensação como indicador de qualidade do serviço prestado pela farmácia é uma ferramenta que permite atuar nos pontos frágeis do processo de trabalho visando melhorias e propicia o incremento da segurança na cadeia de utilização dos medicamentos. Neste trabalho, constatou-se que a capacitação dos funcionários e a participação efetiva do farmacêutico no setor de dispensação são necessárias e positivas, duas medidas simples e de baixo custo que propiciaram elevada redução da taxa de erros. A conferência dos medicamentos antes da dispensação é uma ação que permite detectar falhas, reduzir a ocorrência de erros e contribuir para aumentar a segurança do processo de utilização de medicamentos. Entretanto, considera-se necessário a implementação de medidas suplementares, como a dupla conferência pela enfermagem e a informatização do setor de dispensação, que possam interceptar os erros antes que estes atinjam os pacientes.
Referência: poster in VIII Congresso Brasileiro de Farmácia Hospitalar. 24 a 26 de novembro de 2011. Salvador. BA. Brasil.
Introdução: o avanço das tecnologias diagnóstica e terapêutica trouxe melhorias na qualidade de vida da população, gerando impacto significativo na eficácia, na complexidade e nos custos da assistência à saúde no âmbito hospitalar e ambulatorial. A farmácia pode contribuir na segurança do paciente, por isso o processo de dispensação deve ser avaliado visando a detecção de falhas e a adoção de medidas para redução dos erros de medicação.
Objetivos: determinar a taxa de erros de dispensação, conhecer e analisar os tipos e causas de erros em uma farmácia hospitalar, com o objetivo de identificar oportunidades de melhorias no sistema de dispensação.
Método: estudo transversal prospectivo realizado no período de abril a maio de 2010, em um hospital público de Belo Horizonte. Realizou-se cálculo amostral para selecionar 317 prescrições de forma randomizada, incluindo clínica médica e cirúrgica, utilizando o epiinfo 6.04. Foram comparados os medicamentos separados para cada paciente com a prescrição médica, analisando as variáveis: tipo de prescrição (manuscrita, pré-digitada e mista), legibilidade, nome do paciente, tipo de plantão (completo e incompleto) e tipos de erros de dispensação. Sendo estes classificados como: erro de quantidade, concentração, horário, forma farmacêutica e medicamento. A análise estatística foi realizada no Stata® 10.0.
Resultados: foram dispensados 2.970 Medicamentos, com média de 9,2 por prescrição (desvio padrão 4,9). das 317 prescrições estudadas, 5,4% (n=17) apresentaram um ou mais erros de dispensação, totalizando 26 erros. Foram registrados todos os tipos de erros de dispensação; sendo a maior proporção representada pelo erro de quantidade (53,8%, n=14). As prescrições estavam 100% legíveis, e 68,8% eram pré-digitadas. O plantão completo teve menos erros que os outros tipos de plantão. Observou-se que a taxa de erros encontrada neste estudo foi baixa, quando comparada a estudos semelhantes realizados no Brasil. Considerando que 100% das prescrições estavam legíveis, constata-se que não houve associação entre a legibilidade das prescrições e a ocorrência de erros, levando a supor que os erros registrados podem estar relacionados a outros fatores: falta de atenção, sobrecarga de trabalho e as interrupções externas. A partir dos resultados, a farmácia realizou treinamento com os funcionários e implantou a conferência pelo farmacêutico, dos medicamentos dispensados no primeiro semestre de 2011, o que levou a reduzir a taxa de erros para 1,35%.
Conclusões: o uso da taxa de erros de dispensação como indicador de qualidade do serviço prestado pela farmácia é uma ferramenta que permite atuar nos pontos frágeis do processo de trabalho visando melhorias e propicia o incremento da segurança na cadeia de utilização dos medicamentos. Neste trabalho, constatou-se que a capacitação dos funcionários e a participação efetiva do farmacêutico no setor de dispensação são necessárias e positivas, duas medidas simples e de baixo custo que propiciaram elevada redução da taxa de erros. A conferência dos medicamentos antes da dispensação é uma ação que permite detectar falhas, reduzir a ocorrência de erros e contribuir para aumentar a segurança do processo de utilização de medicamentos. Entretanto, considera-se necessário a implementação de medidas suplementares, como a dupla conferência pela enfermagem e a informatização do setor de dispensação, que possam interceptar os erros antes que estes atinjam os pacientes.
Referência: poster in VIII Congresso Brasileiro de Farmácia Hospitalar. 24 a 26 de novembro de 2011. Salvador. BA. Brasil.
