29 agosto 2012

INCOMPATIBILIDADE DOS MEDICAMENTOS ANFOTERICINA B COMPLEXO LIPÍDICO COM IMIPENEM, BICARBONATO DE SÓDIO E ONDANSETRONA: RELATO DE CASO


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INCOMPATIBILIDADE DOS MEDICAMENTOS ANFOTERICINA B COMPLEXO LIPÍDICO COM IMIPENEM, BICARBONATO DE SÓDIO E ONDANSETRONA: RELATO DE CASO

GILBERTO BARCELOS SOUZA, LAILA PINHEIRO ARRUDA, MAYARA MALHADO, JULIANA TABOSA DA SILVA, BRUNA DE ABREU GIESTAL, ANGÉLICA DA SILVEIRA NASCIMENTO, MAURÍCIO LAURO OLIVEIRA, AGUEDA ALMEIDA CABRAL DE SOUZA

Serviço de Farmácia. Hospital Universitário Antonio Pedro. Universidade Federal Fluminense. Niterói. RJ.

Introdução: A equipe de enfermagem é a responsável pela administração dos medicamentos aos pacientes em todas as instituições de saúde, sendo importante que durante a terapêutica medicamentosa injetável, observe o paciente quanto a possíveis erros médicos, interações e incompatibilidades medicamentosas, com o objetivo de minimizar os possíveis danos aos pacientes, tendo em vista que em unidades de terapia intensiva, nas quais é grande a complexidade e a freqüência dos procedimentos, a ocorrência de erros é maior.

Objetivos: Relato de caso de uma incompatibilidade de via descrita na literatura médica para anfotericina B complexo lipídico com imipenem, bicarbonato de sódio e ondansetrona. 

Método: A partir da análise das prescrições médicas de paciente, exceto para as soluções parenterais de grande volume (SPGV), admitidos na Hematologia do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP), em maio de 2012, de um relato de caso de incompatibilidade de via na administração de anfotericina B complexo lipídico com imipenem, bicarbonato de sódio e ondansetrona.

Resultados e discussão: Paciente internado na Hematologia do HUAP em uso dos seguintes medicamentos injetáveis: imipenem, anfotericina B complexo lipídico, ondansetrona, linezolida e bicarbonato de sódio. De acordo com a literatura médica, existe incompatibilidade de via descrita para ANFOTERICINA B COMPLEXO LIPÍDICO versus IMIPENEM, BICARBONATO DE SÓDIO e ONDANSETRONA. A associação dos medicamentos anfotericina B complexo lipídico 1 mg/mL em SG 5% com imipenem 5 mg/mL em SF 0,9% é fisicamente INCOMPATÍVEL com o aparecimento de um precipitado amarelo. A associação dos medicamentos anfotericina B complexo lipídico 1 mg/mL em SG 5% com bicarbonato de sódio 1 mEq/mL solução não diluída é fisicamente INCOMPATÍVEL com o aparecimento de um precipitado amarelo. A associação dos medicamentos anfotericina B complexo lipídico 1 mg/mL em SG 5% com ondansetrona 1 mg/mL em SG 5% é fisicamente INCOMPATÍVEL com o aparecimento de um precipitado amarelo. Devido ao número elevado de medicamentos envolvidos além da anfotericina B complexo lipídico, imipenem, bicarbonato de sódio e ondansetrona, o risco de múltiplas interações medicamentosas é real.

Conclusão: A prevenção de erros deve basear-se na busca de causas reais. Erros devem ser aceitos como evidência de falha no sistema, e abordados como oportunidade de revisão do processo e aprimoramento da atenção farmacêutica ao paciente hospitalizado, tendo em vista, que a existência de interações e incompatibilidade de medicamentos injetáveis é um risco permanente em hospitais.

Descritores: diluição de medicamentos; interações medicamentosas; incompatibilidade.

Poster in: IV Fórum Internacional sobre Segurança do Paciente. 17 a 18 de agosto de 2012. Belo Horizonte, MG 

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