UTILIZACION DE LA METODOLOGIA DE ANALISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PROCESO ASISTENCIAL DE DISPENSACION DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA

Márquez Saavedra E, Viguera Guerra I, Franco García F, Valverde Toresano L, García Martínez L, Berenguer García MJ.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

OBJETIVOS: Identificar y analizar los riesgos para la seguridad del paciente utilizando la metodología AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos) en el proceso asistencial de Dispensación de medicamentos en dosis unitaria (Unidosis) y desarrollar un plan de acciones preventivas para evitar estos riesgos.

MATERIAL Y MÉTODOS: Un equipo multidisciplinar formado por profesionales de todos los estamentos que participan en el proceso de Unidosis (dos farmacéuticos, dos enfermeros de planta, un médico, una auxiliar de farmacia y un miembro del personal distribuidor de medicamentos), coordinado por el Servicio de Calidad y Documentación Clínica, identificó y analizó los riesgos relacionados con los fallos reales o potenciales del proceso de la Unidosis. Para cada fase del proceso de la Unidosis se detectaron los fallos, las causas que los originaban, el evento adverso al que podrían dar lugar y se propusieron las posibles acciones preventivas para cada uno de los fallos. La aplicación de la metodología AMFE nos permitió ponderar cada fallo en razón del Índice de Prioridad de Riesgo (IPR), que es un código numérico adimensional que se calcula teniendo en cuenta la gravedad, frecuencia y detectabilidad que cada miembro del equipo da a cada uno de ellos. Esta ponderación, una vez finalizado el análisis, permite priorizar la urgencia de la intervención, así como el orden de las acciones correctoras a implementar para la mejora del proceso. Así, se consideró que los fallos con IPR inferior a 100 no requerirían intervención a corto plazo, salvo que la mejora fuera fácil de introducir y contribuyera a mejorar aspectos de calidad del proceso.

RESULTADOS: Se identificaron 31 fallos o riesgos para la seguridad del paciente, encontrando para cada uno de ellos múltiples causas, que sumaron un total de 154. La fase del proceso de Unidosis en la que se detectaron mayor número de riesgos fue la de transcripción y validación farmacéutica (6 fallos). Dieciséis de los 31 (52%) riesgos encontrados, presentaron un IPR mayor de 100 y, por tanto, requerirían intervención a corto plazo para evitarlos. Se propusieron 64 acciones preventivas, de las que se desestimaron cuatro por la dificultad para su desarrollo. Para la elaboración del Plan de acciones de mejora se priorizaron 37 de las 60 acciones propuestas (62%), que eran todas las que podrían evitar los riesgos con IPR > 100. Por último, cada acción se asignó a una persona del servicio de Farmacia como responsable de su desarrollo, implantación y seguimiento y se fijó un cronograma de trabajo.

CONCLUSIONES: Gracias a la aplicación de la metodología AMFE se lograron identificar los puntos críticos del proceso de Unidosis y ponderar su riesgo. Sobre esto se ha desarrollado un Plan de acciones de mejora en el cual, cada acción se le asigna a una persona responsable. Estas acciones están organizadas en un cronograma de trabajo que comenzó en diciembre de 2012. Las tareas por las que se comenzó a trabajar fueron aquellas de más fácil aplicación y las que evitaban los fallos con un IPR más alto.

Farm Hosp. 2013;Supl. 1:65-499 - 499